《国际核工程》杂志7月18、21日在网上发表了世界核运营者协会（WANO）伦敦中心总经理、执行理事肯恩·埃利斯（Ken Ellis）的文章：‘人是核电的“有机”构成’。最近，又发表了加拿大核安全专家、《反应堆事故》一书作者大卫·莫西（David Mosey）的文章：‘察看运行人员之外’[1]。后者更强调核电运行这个复杂系统的“外部”影响，认为“人因失误”的终极“边界”限于安全专业人员，技术界仍然持怀疑的态度。实际上，应承担责任的不只是这些“一线”人员。两篇文章都强调“人”的作用，但侧重点不同，相互补充，有说服力。

传统的可靠性文章认定事故的三组起因是机械故障、操纵人员失误和自然灾害。但过去的50年日益明显的是，在绝大多数情况下，机械故障（设备故障）本身是人因失误如设计失察、维修不当、安装不当等的结果。

肯恩·埃利斯在6月出版的《国际核工程》上发表了一篇优雅的文章[2]，认为把“人看作核电的“有机”构成”，对正确了解人为差错的性质至关重要，而人为失误施加了怎样的风险是可以管理的。我们需要理解，他所强调的是在复杂系统如核电厂运行人员为何只能那么做并断言，“真正降低风险需要弄清人为表现问题的真相”。这是绝对无可争议的。然而可以说，我们对人为表现性质和意义的调查不应限于那些“复杂系统内的操作”，因为这种系统自身运行在人类构成的环境中，人们的决策会有明显的影响。

协和号的借鉴意义

埃利斯引用的例证是2012年协和号游轮海上事故，导致32人死亡。“协和”号是个装备齐全的现代化（2004年下水）船舶，配备了各种最新的航运现代化生活设施并携带全套最新的图表。在风平浪静的条件下，这样的船舶怎么会与绘制的暗礁碰撞，速度足以在水线下26英尺处撕裂160英尺长的裂缝？“怎么会”原来非常简单：大约20：10，船长使航船脱离设计的航线，实施“越过”古廖岛航线。天黑后，他靠视力导航，而且断开了船上计算机导航系统的报警器。35分钟后船舶已距海岸不到半英里。想必很有经验和合格的船长为何把他的船置于这种境地？船桥上其他官员为何允许发生这种事？任何人都需要看看船这个“复杂系统”的外部，并检查更广泛的“外部”环境。

“协和”号游轮

首先值得注意的是，任何船长，无论负责12吨的游艇还是11.4万吨的游轮，都应知道近海航行“天然”危险。特别是大型船舶尤其如此。因为在浅水区，“机动性”受到严重削弱。“协和”号船长的行动显得很费解。无论如何，船显然偏离了航道，而靠近海岸不是个独特事件。该公司没有早采取行动终结这种危险的做法，暗示他们既没有察觉这很危险，也忽略了这种危害。无论哪种情况，协和号这个“复杂系统”之外的管理部门有重要影响。这绝没有贬低一艘游轮船长的终极权力和应承担的责任。但船长只对船主负责，而如果船主知道这些海上操作的危险又没有采取行动加以终止，那么这种操作就为他们所默许。“复杂系统”内的某种决策和行动是受系统之外某种决策和行动“制约”的。